1. Auditoria Interna de la Proceso de Operaciones del Sequro Medico Informe de la Auditoria Interna de la Ciudad de Denton Noviembre de 2020
Auditoria de la Proceso de Operaciones del Seguro Medico
Resumen de la auditoria
Por que realizamos esta auditoria:
Lo que hallamos:
Como proveedora de seguro medico La Ciudad ha subcontratado la administraci6n de reclamos del
autofinanciado,la Ciudad tiene un deberfiduciario seguro medico a un Administrador Externo; sin embargo, se
con sus residentes y empleados para garantizar responsabiliza por la administracion de los planes de beneficios que
que los servicios de atencion medica se brinden de se ofrecen a los empleados,asi como por el registro de participantes.
manera econ6mica. Anualmente, la Ciudad paga A continuaci6n, se resumen los resultados de cada uno de estos
mas de 25 millones de d6lares en reclamos del procesos:
seguro medico para los empleados y sus Administraci6n del plan de beneficios. La Ciudad ha desarrollado dos
dependientes. Esta auditoria se incluy6 en el Plan
la Ciudad planes de seguro medico con la ayuda de un Asesor de Beneficios
de Auditoria de Ciudad del ario 2019-20,
aprobado por el Cola de la Ciudad. Para Empleados, quien negocia con los proveedores de atenci6n
medica y facilita el cumplimiento del plan con las regulaciones
aplicables. El asesor tambien provee informes regulares sobre el use
del plan y de la red, los cuales permiten a la Ciudad supervisar
adecuadamente los niveles de financiaci6n de las operaciones del
seguro medico.
Lo que recomendamos: Registro de participantes. La Ciudad ha desarrollado los controles
Recomendaci6n 1 adecuados para asegurar que los cambios en el registro del plan del
Identificar y eliminar de forma regular a los seguro medico se comuniquen al Administrador Externo.
dependientes no elegibles a quienes los Adicionalmente, la Ciudad esta verificando adecuadamente que los
empleados no eliminen de manera oportuna. dependientes de los empleados sean elegibles para la cobertura
cuando se registran;sin embargo,no existe un proceso para verificar
Recomendaciones 2,3,v 4 de forma regular si los dependientes siguen siendo elegibles para la
Revisar regularmente los controles de cobertura.
procesamiento de reclamos del Administrador
Externo e informar los resultados a la Administraci6n de reclamos. El Administrador Externo de la Ciudad
Administraci6n de la Ciudad. parece haber desarrollado controles adecuados sobre la
administracion de reclamos; sin embargo, la Ciudad deberia revisar
Recomendaci6n 5 regularmente los informes de auditorias independientes y
Verificar anualmente que todas las personas con desempeno disponibles para asegurar que los controles se
acceso al portal del seguro medico de la Ciudad mantengan. Ademas, realizar una revisi6n independiente de los
esten autorizadas. reclamos adjudicados podria ayudar a identificar los errores de la
implementaci6n del plan y el procesamiento de reclamos,y verificar
Recomendaci6n 6 que se cumplan las garantias de desempeno.
Aclarar el proceso de conciliaci6n de los reclamos
de reembolso. Por ultimo, la Ciudad tiene un proceso efectivo para la financiaci6n
de los reclamos del seguro medico. Sin embargo, actualizar la
Recomendaci6n 7 documentaci6n de este proceso para incluir la responsabilidad
Implementar procedimientos para verificar que el financiera facilitaria la coherencia y aportaria claridad respecto a los
Administrador Externo cumple con las garantias niveles de autorizaci6n de financiaci6n.
de desempeno.
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La traducci6n de los informes de la auditoria se puede solicitor a troves del siguiente correo electr6nico
'ntemalAudit@CityofDenton.com.